Kliknij, aby przejść do strony głównej WSG

„Kiedy śmieje się dziecko, śmieje się cały świat!”

Janusz Korczak  

Formularz zgłoszeniowy
Formularz zgłoszeniowy

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA AKADEMICKIEGO WSG „UNIWERSYTET DZIECIĘCY”

Dane dziecka oraz informacje o dziecku
PESEL:
Data urodzenia:
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania dziecka:
Czy dziecko jest obecnie pod stałą opieką lekarza specjalisty?
Jakiego specjalisty?
Od kiedy dziecko będzie uczęszczało do Żłobka ?
Rodzic / opiekun prawny jest:
Dane rodziców / prawnych opiekunów
Dane matki / opiekunki prawnej
Imię i nazwisko:
Telefon:
Miejsce pracy:
Adres e-mail:
Dane ojca / opiekuna prawnego
Imię i nazwisko:
Telefon:
Miejsce pracy:
Adres e-mail:
Wyrażam/y zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich/naszych danych osobowych zbieranych na potrzeby monitoringu i kontroli, zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Jednocześnie, jestem/jesteśmy świadomi swojego prawa do wglądu do danych i wprowadzania zmian.

Jestem/jesteśmy świadomy(a)/świadomi odpowiedzialności prawnej jaką ponoszę/ponosimy w przypadku podania nieprawdziwych danych
Projekt współfinansowany z dotacji Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej w ramach programu “Maluch edycja 2015
Copyright 2010 Wyższa Szkoła Gospodarki Wszystkie prawa zastrzeżone